Les autorités se penchent activement, depuis quelque temps, sur la problématique de la prise en charge des patients chroniques. Fin 2012, le KCE avait émis un position paper reprenant une cinquantaine de points d’action pour dessiner les soins chroniques du futur, sous-titré : « Le patient aux commandes ». Plus récemment, des focus groups ont été tenus par le cabinet Onkelinx, dont la médecine générale a regretté d’avoir été matériellement exclue. Et à l’heure d’écrire ces lignes se tient une « Conférence nationale pour les soins chroniques », dont il faudra suivre les conclusions puisque de nombreuses responsabilités seront, dit-on, attribuées à la médecine générale.

Dans ce contexte, la SSMG s’est associée aux centres universitaires de médecine générale dans le cadre d’une « plate-forme académique pour les soins chroniques ». Cette plate-forme constitue un groupe de réflexion qui souhaite éclairer les autorités sur les modalités d’implémentation des innovations en soins chroniques. Si la profession est prête à accepter de nouvelles missions, prévient la plate-forme, c’est à certaines conditions.

Deux conditions principales sont mises en avant. D’une part, la pratique de la médecine générale en matière de soins chroniques doit s’élargir aux soins infirmiers. D’où la suggestion de la plate-forme de créer, en complément d’Impulseo II et III (qui pour rappel sont des programmes de soutien financier à l’embauche d’une assistance administrative pour le cabinet ou au recours à un télésecrétariat), un programme « Assisteo ». Le principe d’Assisteo – qui n’est donc encore qu’un concept – est simple : à tel volume de patients chroniques pris en charge correspondrait un coup de pouce financier des autorités permettant aux généralistes (solistes ou en association) de s’adjoindre les services d’un(e) infirmièr(e) spécialisé(e) soins chroniques, pour tel quota d’heures. Bénéficier d’Impulseo II ou III serait un prérequis, de sorte à minimiser le risque que l’infirmier spécialisé ne devienne un simple secrétaire.
 

Intégrés, pas saucissonnés

D’autre part, la plate-forme enjoint de ne plus envisager les programmes par pathologie. Dans le chronique, la multimorbidité est la règle. Par conséquent, et même si elle laisse à l’Inami la tâche de définir règlementairement quels seraient les patients éligibles, la plate-forme songe aux personnes souffrant d’au minimum trois et idéalement cinq pathologies chroniques définies, comme par exemple un diabète, une BPCO, un risque cardiovasculaire élevé, une dépression majeure, une fragilité du grand âge… L’infirmier spécialisé pourrait les motiver sur les changements de mode de vie souhaitables, orchestrer leurs contacts de suivi avec le médecin traitant, participer à l’établissement d’un plan de soin individualisé…

« L’intégration des soins pour les malades chroniques doit être conçue en se centrant sur le patient en tant qu’individu », insiste encore la plate-forme. « C’est en effet la mission principale de la médecine générale. Dix mille médecins généralistes en Belgique ont reçu une formation académique et continue et y ont acquis une vaste expérience. »

Mise en ligne : 28 nov. 2013